Új terápiás ajánlások az SLE kezelésében
Dr. Varga Borisz
2023-ban az európai reumatológus társaság, az EULAR, legnevesebb szakemberei ismét összegyűltek, hogy frissítsék a szisztémás lupus erythaematosus (SLE) terápiás ajánlásait, kiegészítve és összhangba hozva a legújabb kutatási eredményekkel, evidenciákkal, valamint újonnan törzskönyvezett gyógyszereket is elhelyezzenek ennek sorai között.
Először is 5 átfogó elvet fogalmaztak meg, melyek általános iránymutatásként szolgálnak az SLE-s beteg gondozását végző klinikus (és a beteg) számára. Ezen átfogó elvek formájában fogalmazódtak meg olyan ajánlások, mint, hogy az SLE gondozása több szakma együttműködésére épülő és személyre szabott kell, hogy legyen, folyamatos beteg edukációval és a beteggel közös döntéshozatallal. Továbbá, hogy a betegségaktivitást és a betegséggel kapcsolatos szervkárosodást megfelelő rendszerességgel fel kell mérni. Külön kihangsúlyozták, hogy a napfény elleni fokozott védekezés, a dohányzás abbahagyása, a kiegyensúlyozott egészséges étrend, a rendszeres testmozgás, nagyban javíthatják a betegség hosszútávú kimenetelét. A kezelés megválasztásakor figyelembe kell venni a beteg egyéni jellemzőit, a szervi érintettség típusát és mértékét, társbetegségeket és a kezelés lehetséges kockázatát. Nagyon fontos továbbá a korai diagnózis, a lehetséges szervi érintettségek rendszeres szűrése és a kezelés minél előbbi elindítása megcélozva a remissziót (betegség nyugalmi állapotát), vagy legalábbis az alacsony betegségaktivitást. A beteg részéről fontos a terápia pontos betartása, ugyanis ez nélkülözhetetlen a betegség fellángolása és szervi károsodás minimalizálása szempontjából, javítva ezzel a prognózist (betegség kimenetelt) és az életminőséget.
Ezen felül a gyógyszeres terápiára vonatkozóan is megfogalmaztak 13 ajánlást. Az SLE bázisterápiáját, a hidroxiklorokvint illetően annyiban módosult az ajánlás a korábbihoz képest, hogy az ajánlott céldózist napi 5 mg/testsúlykilogrammban határozták meg, figyelembe véve a retina toxicitás veszélyét is. Az ajánlás szerint, szteroid terápia szükségessége esetén annak dózisát a szervi érintettség típusa és súlyossága alapján kell meghatározni. A szteroid terápiát, amint lehetséges, le kell építeni, vagy legalább lecsökkenteni maximum napi 5 mg prednizolon dózisra (ez 4 mg metilprednizolonnak felel meg). Jól szemlélteti a szteroid spórolás fontosságát, hogy az ezt megelőző terápiás ajánlásban még 7,5 mg prednizolon volt az ajánlott maximális fenntartó dózis. Közepes vagy súlyos betegségaktivitás esetén indokolt lehet egy általában 3 napos vénás metilprednizolon kúra indítása. Azon betegek esetében, akik a hidroxiklorokvin és szteroid terápiára nem reagálnak megfelelően vagy a szteroid dózist nem sikerül kellőképpen lecsökkenteni, immunszuppresszív szerek (metotrexát, azatioprin, mikofenolát-mofetil) vagy biológiai terápia (belimumab, anifrolumab) bevezetésére is szükség lehet. Szervet vagy életet veszélyeztető állapot esetén vénás ciklofoszfamid adása javasolt, illetve amennyiben erre a betegség nem reagál megfelelően, úgy alternatívaként rituximab infúzió adható (mely szintén egy biológiai terápiás szer). Az aktív bőr érintettség elsősorban helyileg ható készítményekkel (pl: szteroidos kenőcs), hidroxiklorokvinnal és esetlegesen (tablettás) szteroiddal kezelendő, másodvonalbeli terápiaként metotrexát, mikofenolát-mofetil, belimumab vagy az újonnan törzskönyvezett és hatékony anifrolumab jöhet szóba, mellyel kapcsolatban egyre gyűlnek a jó tapasztalatok. Neuropszichiátriai (központi idegrendszeri) érintettség esetén szteroid és erélyes immunszuppresszív kezelés (ciklofoszfamid, rituximab) indokolt, valamint ha antifoszfolipid-antitest pozitivitás is van, és felmerül ennek kapcsán agyi vérrögképződéssel járó szövődmény lehetősége, úgy vérhígító terápia is szükséges. Amennyiben a betegség vérkép érintettséggel jár és ennek következményeként súlyosan alacsony vérlemezke számot okoz (autoimmun trombocitopénia), úgy vénás szteroid lökéskezelés indokolt, szükség esetén intravénás immunglobulin (IVIG), és/vagy rituximab illetve ciklofoszfamid is adható. Fenntartó kezelés gyanánt rituximab, mikofenolát-mofetil, azatioprin és ciklosporin jön szóba. A terápiás ajánlás autoimmun vörösvérsejt széteséssel járó vérszegénység (autoimmun hemolítikus anémia) esetén is hasonló. A veseérintettség (lupusz nefritisz) terápiás ajánlásait is több ízben frissítették. Lupusz nefritisz diagnózisát követően is vénás szteroid lökéskezelés indokolt, emellé mikofenolát-mofetil vagy az úgynevezett Eurolupus protokoll alapján adott, csökkentett dózisú ciklofoszfamid infúziós kezelés. Abban az esetben, ha nagy a veszélye a veseelégtelenségnek, úgy a hagyományos, magasabb dózisú ciklofoszfamid is adható. Újdonságként továbbá, helyet kapott a lupusz nefritisz terápiás ajánlásában, hogy indokolt esetben bizonyos gyógyszerek kombinálhatók, mint például a ciklofoszamid vagy mikofenolát-mofetil belimumabbal, vagy mikofenolát-mofetil voklosporinnal. Ez utóbbi gyógyszer egyébként újonnan került bele az ajánlásába és jó eredmények vannak vele kapcsolatban a lupusz nefritisz kezelésében. Amennyiben a kezdeti indukciós kezelésre a vese reagál, úgy a fenntartó kezelést legalább 3 évig folytatni kell és erre a célra a mikofenolát-mofetil vagy azatioprin (± belimumab), illetve voklosporin/takrolimusz választható. Hosszantartó remisszió elérése esetén (2-3 év) a fenntartó terápia fokozatos csökkentése, majd elhagyása kísérlendő meg, kezdve a szteroiddal. Abban az esetben, ha az SLE-hez antifoszfolipid antitest pozitivitás is társul, alacsony dózisú acetilszalicilsav terápia javasolt, valamint ha emellé vérrögképződéssel járó esemény (trombózis, stroke, szívinfarktus stb.) is társul (tehát antifoszfolipid-szindróma esetén), akkor K-vitamin gátló gyógyszer indítása indokolt (acenokumarol, warfarin).
Végül külön kihangsúlyozták a preventív védőoltások (herpesz, influenza, COVID, HPV, pneumococcus), a rendszeres daganatszűrések, a vesevédelem és az esetleges csontritkulás megelőzésének, illetve kezelésének fontosságát. A jelen ajánlás számos újdonságot magában hordoz, így előfordulhat, hogy a közeljövőben a páciensek azzal szembesülnek, hogy gondozó orvosuk esetlegesen módosítja jelenlegi terápiájukat, annak érdekében, hogy összhangban legyen a legfrissebb szakmai irányelvekkel.
A cikk az AstraZeneca támogatásával jött létre.
Lezárás dátuma: 2024.04.25. HU-8808